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dell扷niversit� degli Studi dell扐quila
Piazza Vincenzo Rivera, 1
67100 L扐QUILA
Il/La sottoscritto/a cognome e nome_______________________________________________
nato/a a __________________________________________________ (prov. di__________)
il _____________________ Codice Fiscale ________________________________________
residente a ________________________________________________ (prov. di __________)
via ___________________________________________ n. ________ c.a.p. ______________
n. telefonico ________/______________ E mail ___________________________________;
Recapito eletto agli effetti del concorso (indicare solo se diverso dalla residenza. I cittadini stranieri dovranno indicare un recapito italiano o l抜ndicazione della propria ambasciata in Italia):
Comune _____________________________________ (prov. di _________________)
via ______________________________________ n. _______ c.a.p. ______________
numero telefonico _______/_____________
CHIEDE
di partecipare al concorso per l抋mmissione al corso di dottorato di ricerca in ____________________________________________________________________________
Consapevole delle responsabilit� penali previste in caso di falsit� in atto e dichiarazioni mendaci (art. 76, del D.P.R. n. 445/2000), dichiara:
di essere cittadino/a ________________________________________________________;
di possedere una adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini comunitari e stranieri);
indicare il titolo di studio (barrare e compilare la parte che interessa):
j di possedere la laurea specialistica del Nuovo Ordinamento (D.M. n. 509/99) in ________________________________________________________conseguita presso
l Universit� di __________________________________ in data _________________;
j di possedere il diploma di laurea del Vecchio Ordinamento (4, 5 o 6 anni) in _______________________________________________________ conseguito presso
l Universit� di __________________________________ in data _________________;
j che conseguir� la laurea specialistica del Nuovo Ordinamento (D.M. n. 509/99) in ____________________________________________________ presso l Universit� di
___________________________________________ entro il _____________________
e di impegnarsi a comunicare tempestivamente l avvenuto conseguimento del titolo;
j che conseguir� il diploma di laurea in ______________________________________ presso l Universit� di _____________________________ entro il _________________
e di impegnarsi a comunicare tempestivamente l avvenuto conseguimento del titolo;
j di possedere la dichiarazione di riconoscimento del titolo equipollente conseguito presso l Universit� straniera di ____________________________________________
rilasciato dall Universit� di ____________________________________ con decreto rettorale n. ____________ del ________________;
j di possedere il seguente titolo di studio conseguito presso un抲niversit� straniera e del quale chiede al Collegio dei Docenti del dottorato di ricerca, per il quale presenta domanda, il riconoscimento dell抏quipollenza, ai soli fini dell抋mmissione al corso:
la laurea in ___________________________________________________conseguita
presso l扷niversit� di _____________________ in data ______________.
A tal fine allega_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di dottorato secondo le modalit� fissate dal Collegio dei Docenti;
di conoscere le seguenti lingue straniere ________________________________________;
barrare una delle due voci:
j di aver gi� usufruito in precedenza di altra borsa di studio (anche per un solo anno o frazione di esso) per un corso di dottorato;
j di non aver gi� usufruito in precedenza di altra borsa di studio (anche per un solo anno o frazione di esso) per un corso di dottorato;
di non essere dipendente di amministrazioni pubbliche o, in caso affermativo, di impegnarsi a collocarsi in congedo straordinario per motivi di studio, per il periodo di durata del corso di dottorato;
di aver preso visione del bando di concorso;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito eletto ai fini del concorso (al quale indirizzare la corrispondenza):
di essere titolare di assegno di ricerca presso ____________________________________ dal ______________ al _____________.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinch� i dati personali forniti con la presente domanda possano essere trattati, nel rispetto del D. Lgs. 196/2003, per gli adempimenti connessi al concorso per l抋mmissione al dottorato di ricerca.
Data, __________________________
(Ai sensi dell抋rt. 39 del D.P.R. n. 445/2000 non � pi� richiesta l抋utentica della firma)
________________________________________
(Firma per esteso dell抜nteressato)
ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTIT�
la firma e� obbligatoria, pena la nullita� della domanda
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